Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la Enfermedad renal afecta aproximadamente al 10% de la población mundial. (Social, 2022)
En lo que respecta a Colombia el Boletín de Prensa No 168 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección social reveló que la prevalencia de la Enfermedad Renal es de 1,70 casos por cada 100 habitantes. Ahora bien, referente a los pacientes críticamente enfermos se estima que el 30% que ingresa a la unidad de cuidados intensivos presenta injuria renal aguda y aproximadamente del 5% al 10% podría necesitar Terapias extracorpóreas de soporte renal (Tobon, 2023). Sin embargo, algunos autores de medicina intensiva estiman que la prevalencia de la Falla Renal Aguda podría llegar a el 42%. (Valdenebro, 2021)
Este panorama, sumado a la disponibilidad de los recursos tecnológicos en los centros hospitalarios y al estado hemodinámico del paciente exige a los clínicos contar información de valor respecto a los mecanismos funcionales de cada una de las terapias tanto para la selección de la modalidad como para la prescripción de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.
Las terapias de soporte extracorpóreo buscan regular el estatus volumétrico, eliminar toxinas y restablecer el equilibrio acido-base en aquellos pacientes con Injuria Renal. Dicho esto, es fundamental conocer los mecanismos de transporte de los solutos y el agua: Ultrafiltración, Difusión, Convección y Adsorción.
4 conceptos de “oro”
1. Ultrafiltración:
Con este mecanismo se consigue controlar el volumen de líquidos. El transporte del agua plasmática se da por un gradiente de presión entre los compartimientos de sangre y Dializado a través de una membrana semipermeable. La presión positiva se da en el compartimiento de sangre debido al flujo de la misma en las fibras huecas y la presión negativa se produce en el compartimiento del dializado. Esta diferencia de presión se denomina Presión Transmembrana (PTM) que está dada por la presión hidrostática de la sangre, la presión hidrostática del dializado y la presión oncótica de la sangre. Al líquido resultado de esta interacción se le conoce como efluente.
Esta terapia está indicada en pacientes con sobrecarga de volumen, con falla cardiaca congestiva, refractariedad a los diuréticos, síndrome nefrótico y pacientes en estadio V de la enfermedad renal con exceso de líquido.
2. Difusión:
En la difusión el movimiento molecular se da por diferencia de concentraciones, los solutos se mueven a través de una membrana semipermeable de una zona de mayor concentración a una menos concentrada hasta alcanzar un equilibrio molecular en los dos compartimientos. Con este método, el líquido dializante fluye a contracorriente de la sangre favoreciendo el transporte de solutos. Este método de transporte se aplica en: CVVHD y CVVHDF.
Este mecanismo de transporte al remover partículas de bajo peso molecular está indicado para pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes con hiperpotasemia o Incremento de azoados.
3. Convección:
El movimiento de solutos se da por un mecanismo de ARRASTRE. El agua y las moléculas son arrastradas por el flujo sanguíneo que genera una presión hidrostática transmembrana y dependiendo del peso molecular y el poro son forzadas a pasar por la membrana. Con este mecanismo el líquido ultrafiltrado se repone con liquido de reposición antes o después del filtro. El transporte convectivo permite ampliar el especto de pesos moleculares favoreciendo la eliminación de solutos de mayor tamaño a diferencia de la difusión que está limitada a moléculas más pequeñas. Este método se aplica en CVVH y CVVHDF.
Por su capacidad de eliminación de solutos o toxinas de pequeño y gran peso molecular puede ser útil en pacientes con Aumento de la respuesta Inflamatoria Sistémica.
4. Adsorción:
A través de este mecanismo las moléculas se adhieren a la superficie de la membrana permitiendo adsorber los mediadores de la respuesta inflamatoria.
Actualmente se han diseñado sistemas extracorpóreos capaces de adsorber de manera eficaz mediadores proinflamatorios de la circulación (entre 10-60 kDa) disminuyendo así la respuesta inflamatoria. Estos dispositivos contienen una gran superficie de adsorción (superior a > 40.000 m2 o 7 estadios de fútbol), y están constituidos por esferas de un polímero poroso biocompatible capaz de eliminar citoquinas del torrente sanguíneo (TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-10 fundamentalmente), así como otros elementos que puedan contribuir a la respuesta inflamatoria (mioglobina, bilirrubina, exotoxinas bacterianas, mediadores activos del complemento…) pudiendo así disminuir la intensidad del SIRS y de forma secundaria la vasodilatación periférica generalizada, la acidosis metabólica, el riesgo de insuficiencia renal, lesión pulmonar aguda y por ende la mortalidad en UCI.” (Juan Sánchez Ceña, 2019)
Este mecanismo que actúa como un inmunomodulador además de remover Endotoxinas y moléculas de la cascada inflamatoria también hace una diferencia por su capacidad de adsorción selectiva, por ejemplo, en pacientes sépticos, quemados, intoxicados, entre otros.
Estos conceptos de “oro” contribuyen a que la toma de decisiones respecto a las transiciones entre las diferentes terapias y modalidades sean efectivas y oportunas de acuerdo a variabilidad clínica del paciente y por supuesto al manejo y resolución de las complicaciones de cada técnica.
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